Работа с независимой контрольной организацией (IRO) немного похожа на работу с вашим врачом. Откуда вы знаете, что собираетесь лечиться от своего недуга? Покрывается ли лечение моей страховкой? Как долго мне нужно ждать лечения? Предоставил ли я врачу всю информацию, необходимую ему для принятия правильного решения о лечении?
При запросе независимой медицинской экспертизы необходимо внимательно рассмотреть, чтобы сосредоточить внимание на конкретных проблемах, которые вы пытаетесь решить. Понимание того, какие вопросы следует задать в первую очередь, поможет свести расходы к минимуму, поскольку ваш IRO проверяет надлежащие записи и факты и правильно принимает решения по рассматриваемым вопросам — с первого раза.
Легко спутать вопрос о медицинской необходимости процедуры с вопросом о том, соответствует ли пациент критериям для этой процедуры в соответствии с языком вашего плана. Например, скажем, врач Мэри Смит направил ее к хиропрактику для лечения боли в спине, но формулировка плана в ее полисе не распространяется на услуги хиропрактики — без исключений. Вне зависимости от медицинской необходимости или направления врача в лечении будет и нужно отказать. Рецензент IRO должен быть заранее проинформирован о том, какую проблему вы пытаетесь решить.
Экспериментальные и исследовательские методы лечения также представляют проблему. Учитывая постоянно развивающиеся технологии, лекарства и протоколы лечения, часто трудно идти в ногу с тем, что было одобрено медицинским сообществом как научно приемлемое лечение и что до сих пор считается экспериментальной процедурой. Зная, что исключения из плана всегда имеют приоритет над включениями, можно сэкономить много времени в процессе проверки. Определение экспериментального / исследовательского языка на языке плана является центральным при принятии решения.
Ниже приведены некоторые советы, призванные упростить вам работу с вашим IRO и каждый раз обеспечивать значимые результаты как для пациентов, так и для вашего бизнеса:
Убедитесь, что вы изолировали конкретную проблему, которую вы пытаетесь решить, прежде чем формулировать свои вопросы, такие как стандарт обслуживания, медицинская необходимость, экспериментальный / исследовательский и / или планируемый языковой перевод.
Составьте список вопросов, на которые необходимо дать окончательный и обоснованный ответ.
Убедитесь, что вы включили все соответствующие документы с диаграммами и язык плана, которые необходимы для получения окончательного ответа.
Если вы исчерпали свои усилия, чтобы получить записи, необходимые для проверки, ответ «нет» от вашего IRO может быть просто стимулом, необходимым для побуждения держателя записи выпустить полные документы.
Поймите, что ваш IRO обязан звонить с вопросами или разъяснениями по запросам на независимую медицинскую экспертизу до их начала. Убедитесь, что ваш IRO понимает, кому звонить, и в какое время суток можно связаться с этим человеком.